|
||
|
Coagularea (provine din latinescul coagulare, însemnând; "a închega, a reuni") este un proces complex, în urma căruia coloid de consistenţă lichidă [sol] (sânge, lapte, latex, etc.) se transformă într-un cheag (gel), cu o separare de o parte lichidă (ser, zer, apă, etc.). Practic, în coagulare, particulele disperse din soluţia iniţială, se unesc şi sedimentează, separându-se de mediul de dispersie anterior . Atât laptele, cât şi sângele, cel mai uşor coagulează în prezenţa tripsinei gastrice şi a calciului (Th. C. Ruch şi J. F. Fulton). Însă, în cazul sângelui, acest proces nu poate avea loc în organism (sângele nu conţine tripsină), astfel încât, procesul devine mult mai complex, lucru benefic, căci astfel este asigurată reversibilitatea hemostazei (laptele şi sângele în eprubetă, tratate cu tripsină, în prezenţa calciului, coagulează ireversibil). • Coagularea sângelui În cazul sângelui, coagularea (închegarea) constă din separarea sângelui în 2 componente: - într-un coagul (cheag) roşu, moale (gel), format dintr-o reţea de fibrină în care sunt prinse, ca într-un năvod, elemente figurate (eritrocite, trombocite, leucocite), - în ser. Din punct de vedere chimic, coagularea sângelui are loc atunci când fibrinogenul (solubil) precipită, trecând în fibrină (insolubilă) sub acţiunea trombinei (procesul are loc prin desprinderea şi eliberarea fibrinopeptidului A şi B din structura fibrinogenului). Apoi, se formează reţeaua stabilă de fibrină, în urma polimerizării monomerului de fibrină, sub acţiunea factorului XIIIa (factorul stabilizator al reţelei de fibrină). |
||
 |
||
|
Procesul care conduce la formarea cheagului se sânge
|
||
|
Dacă procesul se urmăreşte la microscopul electronic, se observă că fibrinogenul dispersat iniţial în plasmă, în prezenţa trombinei, formează molecule "grele", care se unesc capăt la capăt, formând fibrile lungi. Apoi, aceste fibrile se unesc şi se ramifică transversal şi longitudinal, alcătuind reţeaua de fibrină. |
||
 |
||
|
Reţeaua de fibrină |
||
|
Realizarea acestui proces, destul de banal la prima vedere, este de fapt deosebit de complex, depinzând de o serie întreagă de factori, care acţionează în cascadă, numai atunci când se îndeplinesc anumite condiţii. Coagularea sângelui este rezultatul solidificării unei proteine speciale din sânge (fibrină). Această modificare a fibrinogenului (fibrinogen→ fibrină → reţea de fibrină) este singura direct observabilă, care are loc în timpul procesului de coagulare. Schimbare însă, este precedată de un lanţ lung de reacţii, care pot fi studiate numai prin efectul lor asupra coagulării finale (Th. C. Ruch şi J. F. Fulton). Coagularea sângelui, ca proces perceptibil, reprezintă de fapt o fibrinogeneză, care se continuă, mai departe - ca ultimă etapă a hemostazei (hemostaza definitivă), printr-o fibrinoliză (vezi fibrinogeneza şi fibrinoliza). |
||
|
Graţie coagulării sângelui, se stopează prompt hemoragiile (hemostază), prin închiderea spaţiilor rupte apărute accidental la nivelul vaselor de sânge mici. Coagularea sângelui nu poate opri hemoragiile provocate de rupturile întinse ale vaselor sau de leziunile vaselor mari (artere, vene). Când coagularea se petrece spontan (fără apariţia unor leziuni) devine periculoasă (vezi mai jos: Abateri de la coagularea normală). • Când intervine fenomenul de coagulare a sângelui într-o hemoragie? În cazul unei hemoragii lezionale, cheagul de sânge (trombul vascular) se formează în cadrul hemostazei secundare, consolidând trombul palchetar format în timpii hemostazei primare. |
||
|
Coagularea sângelui urmează 2 căi - calea intrinsecă. - calea extrinsecă. De la factorul la X-lea (vezi mai jos), coagularea urmează o cale comună. • Calea intrinsecă Calea intrinsecă este mai lungă, fiind determinată numai de factorii plasmatici. Ea este declanşată de contactul cu fibrele de colagen şi de alţi factori nelezionali. Această cale este importantă prin faptul că declanşează fibrinoliza. • Calea extrinsecă Calea extrinsecă este mai scurtă şi mai promptă, fiind declanşată de leziuni, prin intervenţia tromboplastinei tisulare (TT sau factorul III). • Calea intrinsecă şi calea extrinsecă Cele două căi ale coagulării pot fi despărţite doar la modul teoretic, ele desfăşurându-se simultan şi întrepătruns. |
||
|
În coagulare participă numeroşi factori, care pot fi împărţiţi în 3 mari grupe: - factori plasmatici (se notează cu cifre romane; I-XIII), - factori plachetari (se notează cu cifre arabe; 1-9), - factori tisulari (tromboplastina tisulară - TT sau III, fosfolipide plachetare). Factorii plasmatici şi cei tisulari care intervin în scopul realizării coagulării sângelui, sunt prezentaţi în flashul interactiv de mai jos. Specificăm că factorul VI nu există (a fost anulat, deoarece s-a demonstrat că reprezenta forma activă a factorului V). |
||
|
|
||
|
Schema orientativă a factorilor coagulării (interactiv - sensibil la trecerea musului) |
||
|
• Precizări Factorii plasmatici ai coagulării îşi desfăşoară activitatea doar când sunt activaţi. În condiţii normale (obişnuite) ei se găsesc în formă inactivă. Activarea unui factor (exmplu: II → IIa) determină activarea în cascadă a celorlalţi, până în momentul formării reţelei stabile de fibrină. În detaliu, procesul de coagularea a sângelui este prezentat în imaginea de mai jos. |
||
 |
||
|
Schema detaliată a factorilor coagulării |
||
|
• Prezentarea succintă a factorilor coagulării - factorul I (fibrinogenul) formează cheagul stabil de fibrină, prin intervenţia II → IIa şi XIII→ XIIIa. - factorul II (protrombina) se sintetizează în ficat în dependenţă cu vitamina K. Participă, după activare, la formarea reţelei de fibrină şi activează I, V, VIII, XI şi XIII. Trombina (IIa) este o enzimă (protează) de maximă importanţă în procesul coagulării. Ea activează, pe lângă alţi factori şi trombocitele şi antitrombina III, ceea ce înseamnă că participă la formarea, în paralel, a unui sistem anticoagulant endogen (antitrombina III inhibă Xa şi IIa). - factorul III, factorul tisular (FT) sau tromboplastina tisulară (TT) are o importanţă majoră în iniţierea coagulării, fiind un cofactor pentru VIIa. TT este o glicoproteină care se sintetizează extrahepatic găsindu-se în cantităţi mai mari în muşchi, oase, plămâni, creier, placentă şi eritrocite. În trombocitopenie (număr de trombocite redus), tromboplastina tisulară, chiar şi în cantitate mare, are o eficienţă scăzută în realizarea coagulării sângelui. - factorul IV (calciul ionic) leagă factorii Xa şi Va de fofolipidele plachetare, care împreună activează II (protrombina). - factorul V (proaccelerina) este un cofactor pentru Xa sintetizându-se la nivel hepatic. II → IIa determină V→Va. Va se legă strâns cu fosfolipidele plachetare. şi leagă Xa pe plachete. Va este inhibat de către proteina C. - factorul VII (proconvertina) este o enzimă (protează) care împreună cu cofactorul său (TT sau IIIa) activează IX. Sinteza se realizează în ficat şi este dependentă de prezenţa vitaminei K. Prin activare, proconvertina (VII) trece în convertină (VIIa). - factorul VIII (factorul antihemofilic A sau globulina antihemofilică A) este un cofactor pentru IX, activat de către IIa. Se sintetizează în ficat. Factorul VIII circulă legat de factorul von Willebrand, care este o proteină cu rol important în adeziunea trombocitară şi formarea trombusului iniţial, plachetar. VIIIa este inhibat de către proteina C. - factorul IX (factorul antihemofilic B, factorul Christmas, sau globulina antihemofilică B) formează împreună cu VIII tenaza care activează X. Este activată de XIa şi VIIa. Sinteza este dependentă de vitamina K şi se realizează în ficat. |
||
|
|
||
|
- factorul X (factorul Stuart-Power) este o protează care deschide calea comună a coagulării. Împreună cu V, calciu şi fosfoloipidele plachetare, formează complexul protrombinaza, care activează II. Facrorul X este activat de către tenază (VIIIa + IXa). Sinteza este dependentă de vitamina K şi se realizează în ficat. O activare patologică a X este realizată de către factorul procoagulant din cancer. - factorul XI (factorul Rosenthal, factorul antihemofilic C) este activat de II şi XII şi activează IX. Se sintetizează în ficat. - factorul XII (factorul Hageman, factorul de contact) este activat la contactul cu fibrele de colagen. Activează fibrinoliza şi XI. Factorul XII mai este activat de prekallikreina şi kininogenul cu greutate moleculară mare. Sinteză hepatică. - factorul XIII (factor stabilizator al reţelei de fibrină) polimerizează moleculele monomere de fibrina. Se sintetizează în ficat şi este activat de către II → IIa. |
||
|
• Anticoagulantele endogene În scopul evitării coagulării intravasculare disemiante (CIVD), organimul dispune de sisteme anticoagulante endogene. Sistemele anticoagulante endogene sunt formate din: - antitrombine plasmatice (notate cu cifre romane; I-IX, antitrombinele plamatice inhibă IIa), - proteina C, proteina S (inhibă Va şi VIIIa). - heparina din granulaţiile mastocitelor. Dintre antitrombinele plasmatice cea mai importantă este antitrombina III. Heparina este cofactorul antitrombinei III. • Anticoagulantele exogene Când coagularea sângelui este crescută (imobilizare la pat, obezitate, sedentarism, intervenţii chirurgicale ortopedice, exces de factori coagulanţi), apare riscul apariţiei trombozei, recomandându-se anticoagulantele exogene. Cele mai folosite anticoagulante sunt: - heparina (blochează IIa şi Xa), - EDTA, citraţii sau oxalaţii de sodiu sau potasiu, fluorura de sodiu (inhibă calciul - factorul IV), - cumarinele şi mai ales derivaţii ei - dicumarolul, acenocumarolul (se comportă ca antivitamine K). |
||
|
Reţeaua stabilă de fibrină care se formează în urma coagulării este benefică în hemostază (oprirea hemoragiilor). În alte cazuri (coagulare spontană - CIVD, hipercoagulabilitate) naşterea ei este periculoasă, căci cheagul format poate instala tromboze venoase, trombo-embolism pulmonar, ischemie cardiacă sau accident vascular cerebral trombotic. Deoarece majoritatea factorilor coagulării se sintetizează în ficat, atunci când funcţia hepatică este alterată (hepatită, ciroză), pot să apară probleme legate de coagulare. În cazul unor intervenţii chirurgicale ortopedice, coagularea creşte uneori semnificativ, prin faptul că în oase se găsesc cantităţi mari de TT (III). Diferite boi genetice afectează coagularea sângelui, prin faptul că sinteza factorilor este diminuată sau anulată. Avitaminoza K sau hipervitaminoza K, hipocalcemia sau hipercalcemia, cu toate cauzele lor, sunt stări care perturbă în mod direct coagularea sângelui. Bolile coagulării, multe la număr, poartă denumirea de coagulopatii. |
||
|
În vederea depistărilor coagulopatiilor sau a hipercoagulabilităţii, se pot efectua mai multe analize şi teste. • Timpul de coagulare în vitro Se măsoară timpul de coagulare a unei picături de sânge depusă pe o lamelă. Valoarea normală este de 6-12 minute. Timpul de coagulare în vitro creşte peste valoarea normală în coagulopatiile hemoragice şi scade sub pragul de 6 minute în hipercoagulabilitate. • Nivelul fibrinogenului (factorul I al coagulării) Fibrinogenul plasmatic prezintă valori normale de 100-400 ng/dl. Dacă valoarea se situează sub limita inferioară a intervalului, coagularea sângelui este deficitară şi întârziată, Dacă valoarea fibrinogenului depăşeşte limita superioră a intervalului de referinţă, apare riscul apariţiei trombozei. • Timpul de protrombină Timpul de protrombină (timpul Quick) măsoară timpul de coagulare determinat de factorii de origine hepatică, dependenţi de prezenţa vitaminei K (mai multe despre timpul de protrombină). • Timpul de trombină Timpul de trombină, reprezintă o măsurătoare, prin care se stabileşte durata coagulării sângelui, exprimată în secunde, în prezenţa trombinei (factorul II a al coagulării sângelui), enzimă care trece fibrinogenul în fibrină (mai multe despre timpul de trombină). |
||
|
|
POZIŢIE
|
||||
 |
||||
|
|
||||
|
|
||||
|
|
Coagularea sângelui - factori, caracteristici
|
|||
|
|
|
|
|
TEME ASEMĂNĂTOARE
|